[医学知识]初识房颤导管射频消融术 [复制链接]

       心房颤动（房颤）是常见的心律失常性疾病，不仅影响生活质量，还可以导致脑卒中或心力衰竭等致残、致死性的并发症，危害较大。前面提到，房颤的治疗包括抗凝、心室率控制及节律控制3个方面。节律控制治疗除药物及电复律外，还有相对较新但发展迅速的介入治疗方法——导管射频消融术。在此简单介绍，希望大家在了解这种技术后可以对其不再陌生或恐惧，以后还会将各部分分开来详细介绍，敬请期待。
　　一、什么是房颤导管射频消融术
　　导管射频消融术是通过外周血管将消融设备送入心脏，通过高频电流能量造成局部心肌坏死治疗心律失常的方法。其名字里包括一个“术”字，其实与外科手术不是一个概念，严格讲都不能算作手术，体表也没有明显的伤口，它是一种介入操作，只不过我们内科医生喜欢把这种操作也称作“术”，以区别于药物保守治疗。房颤导管射频消融术是节律控制治疗的一种方法，其主要目的是减少或终止房颤的发作以改善症状和生活方式。它也是目前治疗房颤效果最好的内科方法，显著优于电复律及抗心律失常药物。
　　二、诞生与发展
　　房颤导管射频消融术诞生于1994年前后，灵感来自于治疗房颤的外科手术，可以说是个比较年轻的技术，算得上“90后”了，但成长却十分迅速。大约自1998年起，全球电生理室均开始尝试和改进这项技术，我国房颤的射频消融治疗也开始于这个时期。经过10余年的发展，该技术已经基本成熟。
　　三、原理
　　研究表明，房颤大多起源于肺静脉，少数可能来自肺静脉外的一些位点，因此隔离肺静脉的心电活动可治疗房颤。肺静脉位于左心房后方，是连接肺和左心房的血管，一般有4条（图1）。名字叫“静脉”，里面流动的实际是动脉血，肺静脉负责把肺里氧合好的血液输送回心脏。射频是一种高频电流能量，作用于心肌时可以导致局部坏死，此后以瘢痕组织替代愈合，从而截断传导通路。打个比方，这就好比森林大火时拔除树木和野草而制作的隔离带。沿肺静脉开口周围或邻近的左心房壁通过消融导管一点一点进行消融，使点连成圈，组成隔离带，将房颤病灶隔离开来，使之不能向整个心脏传导而达到治疗目的（图2）。经过这种消融治疗，多数房颤可以消失。
　　四、简要操作过程
　　房颤导管射频消融术前需要完善经食管超声心动图除外心房血栓（详见2014年10月31日的专题“房颤患者为什么要进行超声心动图检查”）。该操作一般选择股静脉入路，穿刺点位于两侧腹股沟（即大腿根部），皮肤表面的伤口仅2~3mm宽，比粗针眼略大。我们知道，身体静脉里的血液最终将流回心脏的右心房，再由心脏送至肺部进行气体交换。因此，静脉系统与右心房相连。消融导管、标测导管等设备经穿刺处送入股静脉后，可以沿静脉一直到达右心房，再穿刺房间隔（左、右心房间的那堵“墙”）至左心房进行环肺静脉消融（图3）。射频过程会产生热量，需要向消融部位缓慢注入低温的生理盐水灌注冷却，和高速切割工艺时洒水降温的道理一样。阵发性房颤一般完成肺静脉消融即可，持续性房颤在消融肺静脉后可能还需要进行3条线性消融（左房顶部线、二尖瓣峡部线及三尖瓣峡部线），连同环肺静脉消融的2个“圈”一起被称为“2圈3线”。每处消融后都要验证电活动的传导是否阻滞，若没有达到阻滞则继续消融直至阻滞。消融后一般还要进行诱发，如果诱发出房颤、心房扑动或房性心动过速等心律失常（患者可能会有短暂的心慌、头晕或憋气等不适），我们会继续消融，直至不能诱发心律失常结束操作。操作中患者始终保持清醒，甚至可以说话（但不要乱动），消融刺激到心脏附近的神经时可能会有疼痛感，疼痛严重时会适当给予镇静药物。术后需要平卧制动8~12小时以利穿刺处止血，然后就可以下地活动了。
　　五、操作时间及难度
　　导管射频消融术操作时间的长短因人而异。我们知道房颤时间久了，会导致心房变大及纤维化，为房颤的持续提供温床，即房颤本身可以促发房颤，是个恶性循环。因此，房颤病程越长、左心房越大的患者，消融难度也越大，操作的时间也会更长，持续性房颤的消融时间长于阵发性房颤。
　　六、术后注意事项及成功率
　　射频消融术后心脏内创伤的愈合需要一段时间，创面愈合前局部容易长血栓，因而这段时间血栓形成的风险较高，不论患者之前的CHA2DS2-VASc评分如何都必须要进行抗凝治疗（同样可以选择华法林或达比加群）。抗凝时间不少于2个月，我的建议是3个月，临床中也是这样做的。操作后消融部位或附近的心肌也会水肿，导致心电活动不稳定。术后3个月内可能会发生各种房性心律失常，但这并不代表消融失败。事实上，不少3个月内的心律失常会在3个月后消失。这一时期的心律失常可以考虑暂时以抗心律失常药物或电复律治疗。3个月后，心肌水肿消退，创面愈合，瘢痕形成，电活动稳定，如果仍有房性心律失常发作，常为肺静脉传导恢复所致，提示此次消融失败。消融时受射频能量刺激，即便未被消融的心肌可能也会出现钝抑，暂时不工作也不传导了，这时验证是达到阻滞的。但术后这些心肌逐渐恢复，又开始工作了，就成了隔离带上的缺口。还用前面的比喻，这就像森林大火制作隔离带时拔了地上的草和树，但有些草根树根被留下了，地上也看不见，过些时候，草又长出来了，形成了连通，只要隔离带有一个缺口火就会烧过去到达隔离带外围肆虐（图4）。房颤射频消融术后的复发简单来说也是这个道理，这时就可以考虑再次消融治疗了，操作时只需找到恢复的地方，把缺口堵住即可。
　　阵发性房颤首次导管射频消融的成功率在70%左右，持续性房颤仅有60%。但由于前面提到的复发机制，第2次射频消融的成功率会显著提高，可达80~90%。若术后还有复发，3个月后可以考虑第3次消融，成功率更高。
　　七、适宜人群和禁忌
　　房颤导管射频消融术最适于有症状的阵发性房颤患者，持续性房颤患者也是适合的，尤其是在抗心律失常药物效果欠佳的情况下。前面曾经提到（详见2014年10月17日的专题“房颤“律”的药物控制”），抗心律失常药物一般副作用较大，效果又不理想，阵发性房颤患者症状明显时也可以将导管射频消融术作为首选。实际临床中不少患者也是如此，消融的效果很好，患者也免去了吃药的副作用和风险。相对越年轻、房颤病程越短且无器质性心脏病的患者消融成功率越高，也更加推荐。不能进行任何抗凝治疗的患者是射频消融的禁忌。此外，经食管超声心动图发现心房内已经有血栓形成的患者要先进行抗凝治疗，直至血栓消失后才能考虑射频消融。
　　八、操作的主要并发症
　　房颤导管射频消融术较严重并发症的有心脏填塞、栓塞、心房食管瘘、肺静脉狭窄等。国外汇总多国数据统计的发生率为4.5%，死亡率为0.15%。我国严重并发症的发生率为3.19%。这还是很低的，与阑尾切除术并发症发生率相当，导管射频消融术是安全有效的。

房颤本身的发病原因还不甚明确，治疗方法也欠佳，是心律失常领域唯一尚未被攻克的而最后堡垒。导管消融或者外科消融都只是一种相对较好的办法，但远期效果不佳而且花费高昂，难以全面推广应用。