近年来采用桡动脉入路治疗复杂冠脉病变的势头越来越猛。在我国冠心病介入治疗领域，许多医生已把经桡动脉入路行PCI治疗当成一种“过人”的本领加以宣传，采用桡动脉入路介入治疗冠状动脉病变的复杂程序越来越高，手术难度越来越大。但笔者认为，不能盲目夸大经桡动脉入路治疗复杂冠脉病变的优越性，应权衡经股动脉和经桡动脉入路的利弊，冷静对待。 随着介入技术和器械的快速发展，特别是药物洗脱支架的广泛应用，采用介入方法治疗复杂冠脉病变的趋势越来越明显。但经桡动脉入路，还是经股动脉入路对治疗复杂冠脉病变更为合适，一直是近年介入医生争论的焦点问题之一。 1989年Campeau首先报道了经桡动脉入路行冠脉造影术。而Kiemeneij和Laarman于1992首次经桡动脉入路成功施行PTCA治疗。近十余年，特别是近年来采用桡动脉入路治疗复杂冠脉病变的势头越来越猛。在我国冠心病介入治疗领域，许多医生已把经桡动脉入路行PCI治疗当成一种“过人”的本领加以宣传，采用桡动脉入路介入治疗冠状动脉病变的复杂程序越来越高，手术难度越来越大。但笔者认为，不能盲目夸大经桡动脉入路治疗复杂冠脉病变的优越性，应权衡经股动脉和经桡动脉入路的利弊，冷静对待。 一、桡动脉和股动脉的解剖条件决定了介入治疗复杂冠脉病变的入路 1．两种入路各有不足 桡动脉的直径一般为2.0mm，是全身最易发生痉挛的动脉之一。尤其身体发育瘦小、易于紧张、桡动脉走行迂曲、动脉硬化严重的患者及介入手术经验还不非常丰富的术者反复多次穿刺更是如此。Stella等报道563例经桡动脉穿刺后出院前桡动脉闭塞发生率为5.3％，而一个月后则仅为2.8％，但多数病人无临床症状。桡动脉穿刺拔管后压迫时间过长也是发生桡动脉闭塞的原因之一。2004年Pierfrancesco等汇萃分析3224例行冠状动脉造影或PCI病人，其中1668例为经桡动脉入路，动脉穿刺失败率明显高于经股动脉入路。外周血管并发症的发生率较低，但某些并发症仍较严重。如肱动脉破裂；前臂血肿,其发生率在1％左右，发生前臂血肿最大的危害在于易发生“挤压综合征”，发生后应尽早识别并行外科筋膜切开减压术。在血肿发生早期可使用纱布绷带加压包扎或用充气血压计袖带适度压迫，常能使血肿得到控制；此外，更为少见的并发症是桡动—静瘘。Pierfrancesco等报道的1668例经桡动脉入路的病例中，只有1例发生桡动—静瘘。我们中心近年共完成经桡动脉入路冠心病PCI治疗3400余例次，只有一例经CT及外科手术证实为桡动—静瘘。 而经股动脉入路后有5％～10％的患者发生出血性并发症，尤其是支架植入后需强化抗凝治疗者。此外亦可并发假性动脉瘤、动静脉瘘、神经损伤和动脉阻塞。为了减少出血性并发症，病人经股动脉入路后往往需卧床休息，这使许多病人并发背痛、尿潴留或尿路感染，尤其见于老年病人、原有背痛或前列腺肥大者。 2．两种入路各有优势 经桡动脉入路具有很多优越性，如出血性并发症发生率明显降低； 损伤小：极少造成动静脉瘘、神经损伤或手缺血；无须卧床休息：生活质量指数明显提高；住院时间明显缩短； 医疗费用降低；对于下肢截肢或髂动脉闭塞以及严重腹主动脉病变（腹主动脉瘤,主动脉夹层），经股动脉路径困难者更为合适。有报道外周血管并发症发生率则明显低于经股动脉入路（0.3％vs 2.8％，P<0.000转载请1）。 经股动脉入路同样具有许多优势，如股动脉内径大，搏动明显，易于穿刺。反复穿刺亦不会造成很大的损伤等。 从上述利弊分析可以看出，只有清醒认识到两种入路的优势和不足，才能在临床实践中灵活掌握和选择不同的入路治疗复杂冠脉病变。 二、临床病情高危决定了PCI治疗的入路 临床病情高危是指急性冠脉综合征，高龄，女性，合并严重心功能异常，合并严重心律失常，多种冠心病危险因素并存，合并肝、肾、肺、脑等重要脏器功能障碍的病人。 此类病人接受冠状动脉介入诊断和治疗的时间窗有限，需要在短时间内用最小剂量的造影剂来有效迅速地完成冠状动脉介入诊断和治疗。Louvard Y等进行了OCTOPLUS多中心研究，观察了377例80岁以上病人经桡动脉行PCI的疗效，发现经桡动脉入路冠脉造影所需时间较经股动脉入路的轻度延长。而Philippe F等的研究结果亦表明，经绕动脉入路行PCI组，其放射时间（平均23.1min vs 16.5min，P=0.01）及病人所受的放射量（平均28616 vs 18819 R?cm2；P=0.01）明显高于经股动脉入路组，同时造影剂用量增加30％左右。 尽管近年国外临床研究倾向于桡动脉的优越性，但笔者认为，国内冠心病介入治疗的发展很不平衡，部分医院和医生并没有达到应当具备的操作技术水准和临床经验，不应盲目追求从桡动脉入路。因此，应充分评估病人的一般状况，切不能为了追求桡动脉入路而使病人处于危险中，尤其是可能需要IABP或临时起搏器植入的病人。如急性心肌梗塞合并心源性休克、心动过缓或急性下壁心肌梗死拟行急诊PCI以及肾功能不全，可能需要造瘘透析或日后可能需要桡动脉行冠脉搭桥等情况。对存在上述高危临床病情的病人，还是应采用经典的经股动脉入路方式，以最快捷、安全的方式解决急重临床问题。 三、冠状动脉病变高危决定PCI的入路 高危冠状动脉病变是指左主干或类左主干病变、多支长病变、分叉部病变、血栓性病变、慢性完全闭塞性病变、桥血管病变和严重钙化病变等。此类病变需要指引导管具有很强的支撑力，指引导管内腔足够大以便容纳多种器械。 1．特殊操作要求指引导管内腔决定入路 由于桡动脉直径的限制，目前国内、外经桡动脉入路的指引导管多选用6F指引导管。国内常用的三种6F指引导管（Cordis、Terumo和Medtronic公司）的内腔均为1.72mm左右。由于指引导管内径所限难以进行一些特殊的操作，如大磨头旋磨、旋切、远端保护装置、OCT检查等。某些特殊病变的介入操作受到一定限制，如左主干病变，一般左主干支架直径均≥3.5mm，此时支架球囊向指引导管回撤时阻力可能非常大。6Fr引导管不可能完成需同时植入双支架的操作技术，如左主干分叉病变需要“Ⅴ”支架植入和经典Crush技术时。在对分叉部病变对吻扩张时，常因指引导管内径所限，需要更换新的球囊，从而增加患者的经济负担。作者第一例PCI合并症就发生在经桡动脉入路治疗分叉部病变时的对吻扩张时，由于过度考虑病人的费用问题，想给病人节约一条球囊，非常勉强注明地使用支架球囊和另一球囊，结果在6F指引导管内前送两根球囊阻力非常大，导致导丝刺破冠状动脉远端而发生心包填塞，虽积极救治抢救成功，但反而增加了病人住院费用，得不偿失。对分叉部病变，尤其是左主干末端的分叉部病变还是应采用经股动脉入路、使用≥7F的指引导管，从而保证手术的质量和安全性。 另外，由于6F指引导管内腔所限，腔内同时有多种器械时，常使得压力监测波形改变，不能反映病人手术时真实的血流动力学状况，从而干扰手术决策。同时推注造影剂更加困难，使得病变暴露不清，治疗效果显示不佳，一些小的合并症如支架远端的撕裂难以被辨认，给病人术后带来隐患。 上述特殊操作正是经股动脉入路的优势所在。股动脉入路可使用≥7F的指引导管，因此可以提供足够大的内腔以满足特殊操作的需要，同时也可避免经桡动脉入路带来的弊端。 2．需要提供足够的导管支撑力时决定了手术入路 Ikari Y等于2005年发表在J Invasive Cardiol杂志上的体外研究表明，随着指引导管直径的增大，其支撑力渐强（8F>7F>6F），JL导管经股动脉入路应用时，其支撑力较经桡动脉入路时增加60％，而EBU/XB导管支撑力仅增加8％。指引导管支撑力大小取决于与升主动脉壁接触的角度和长度。由于桡动脉至冠状动脉的路径较迂曲，指引导管与升主动脉壁接触有限，因此，在对需要指引导管有足够支撑力，尤其慢性完全闭塞性病变和远端扭曲病变等需要较强支撑力的指引导管来完成的PCI治疗方面，经桡动脉入路的指引导管难以达到要求。此外，如前所述，经桡动脉入路时指引导管的操控有一定难度，从而增加了手术时间、放射线照射时间和造影剂用量。 因此，笔者认为在需要指引导管提供充足的内腔，足够的支撑力及进行一些特殊器械的操作时，应首选经股动脉入路。而必须经桡动脉入路应用7F，甚至8F指引导管时，仅限于少数极富经验的术者和少数无其他经路选择而桡动脉又足够粗的病人。 四、国内冠心病介入治疗发展的现状要求我们理性选择复杂冠脉病变介入治疗的入路 我国PCI治疗经历了20年的历史，近年的发展势头强劲。但应清醒的认识到经桡动脉入路的PCI治疗，需要很长的学习曲线。需要有扎实的经股动脉入路PCI治疗的基本功和对各种器械间微细差别的丰富知识。在此基础上，如经过至少20例以上经桡动脉入路冠脉造影的训练后，其经桡动脉入路PCI治疗的操作失败率、穿刺时间、X线照射时间及介入手术时间将大为缩短。值得一提的是尚无大规模临床试验结果证实选择何种动脉入路能更好、更安全地治疗复杂冠脉病变。 我们应当理性地对待经桡动脉入路治疗复杂冠脉病变。正如日本Satio教授所讲，经桡动脉介入治疗只能作为一个技术，并不能作为一个卖点，故意炒作这项技术是不正确的。因此，对于临床病情高危、心、肾功能不全、怀疑造影剂过敏等需要控制造影剂剂量的情况，以及冠脉病变复杂、高危及一些特殊器械操作时，还是应首选经股动脉入路。[ 此帖被疾风-劲草在2016-07-30 00:00重新编辑 ]
