[医学知识]冠心病合并房颤该如何进行抗栓治疗？ [复制链接]

       心房颤动（房颤）和冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）均是常见的心血管疾病。前者需要应用口服抗凝药预防动脉血栓栓塞（脑卒中）；后者需要应用抗血小板药物预防冠脉事件（心肌梗死），尤其是对于接受冠脉介入治疗（PCI）的患者，需要接受双联抗血小板治疗（阿司匹林+氯吡格雷）。那么当房颤患者合并冠心病时应如何进行抗栓治疗呢？
　　房颤合并稳定型冠心病：对于血栓栓塞高危的患者（CHA2DS2-VASc≥2分），可以单独应用华法林，不建议加用阿司匹林，因为既往有大规模的观察性研究证实，相比单独应用华法林，华法林+阿司匹林不能减少缺血事件发生（脑卒中、心肌梗死等），且明显增加出血风险。对于血栓栓塞低危的患者（CHA2DS2-VASc=0分），建议单独应用阿司匹林，不需要应用华法林。对于血栓栓塞中危的患者（CHA2DS2-VASc=1分），可以应用华法林，也可以应用阿司匹林，需要根据患者的具体情况（如出血风险等）进行个体化治疗。
　　房颤合并急性冠脉综合症（ACS）或PCI：对于ACS或冠心病接受PCI的房颤患者,仅进行双联抗血小板治疗（DAPT）会增加患者死亡率和主要心血管不良事件的发生。因此建议短期给予华法林+DAPT的三联治疗。对于血栓栓塞中高危（CHA2DS2-VASc≥1分）、出血低危（HASBLED≤2分）的ACS患者，应选择三联抗栓治疗6个月，然后单用华法林或应用华法林联合氯吡格雷的双联抗栓治疗至12个月；对于出血风险高（HAS-BLED≥3分）的患者，建议应用华法林联合氯吡格雷的两联或三联抗栓治疗4周,然后单用华法林或应用华法林联合氯吡格雷的两联抗栓治疗至12个月。12个月后均单独应用华法林抗栓治疗。同时对于这样的患者，应尽量避免应用药物洗脱支架，减少三联抗栓治疗的疗程；亦可优先选用挠动脉途径行PCI治疗，减少围手术期的出血并发症。联合抗栓治疗过程中应增加INR监测频度，同时适当降低INR的目标范围(2.0～2.5)；同时可应用质子泵抑制剂，减少消化道出血的并发症。
　　对于房颤合并冠心病的患者的抗栓治疗，目前建议可以应用新型口服抗凝药（达比加群、阿哌沙班、利伐沙班）替代华法林，但缺乏相应的循证医学证据。目前正在进行的多项随机对照试验将会提供新型口服抗凝药与华法林在三联抗栓中的疗效和安全性比较。

合并冠心病的房颤的抗栓治疗有一定的特殊性，需要兼顾冠心病的抗血栓治疗与房颤的抗凝治疗两个方面。不同类型冠心病的抗栓策略有所不同。例如急性冠脉综合征合并房颤需要短时间内使用双联抗血小板及抗凝药的三联治疗，而稳定型冠心病则首先采取单一的抗凝药物治疗以预防房颤的卒中风险。