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[疾病治疗]如何避免心房颤动治疗中的误区 [复制链接]

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只看楼主倒序阅读使用道具楼主发表于: 2018-12-01

心房颤动（房颤）是最常见的持续性心律失常，房颤是一个老年病，随着人口的老龄化其患病率逐渐增加，可达1-3%。房颤时心房失去有效的收缩，每分钟跳动350至600次，心室率也快慢不一、绝对不齐。房颤和心衰是本世纪严重影响人类健康的最重要两个心血管疾病。　　近年来我们对房颤的认识和治疗方法在不断进步，但仍然存在很多不足和误区。

对房颤的危害认识不足

●房颤的患病率房颤可分为阵发性、持续性和永久性。多数房颤患者症状明显，但也有部分房颤是体检时或已出现相关并发症时才被发现。长程心电记录研究提示，即使是在有症状的房颤患者中，约50%的房颤发作时患者可以无症状。因此，应用常规心电图检查确定的房颤人群患病率可能被低估，需要设计严格的房颤流行病学研究。●房颤的致残率和病死率房颤患者的总死亡率和心血管病死亡率均成倍增加，血栓栓塞和心衰并发症是房颤致死致残的主要原因，卒中是血栓栓塞并发症中最为常见的表现类型。与房颤相关卒中有死亡率高、致残率高和复发率高的特点。房颤患者的症状性和无症状卒中均明显增加老年患者老年痴呆（阿尔茨海默症）的发病率。因此，房颤在多个方面影响患者预后和生活质量，增加社会和家庭负担。

近年来在西方国家，房颤患者经积极的抗凝治疗，血栓栓塞并发症已明显下降，心衰已成房颤患者致残和致死的主要原因，而在我国与房颤相关的血栓栓塞和心衰并发症均未得到有效的预防和治疗。

抗心律失常药物的应用

传统的抗心律失常药物只改善房颤患者的症状，不改善其预后。抗心律失常药物应用不当还可使房颤患者预后恶化。决奈达隆在合适的患者人群在减少房颤发作的同时也改善其预后。采取早期、积极的心律控制策略有可能改善患者的预后，导管消融等非药物治疗方法是治疗症状性房颤的重要手段。

●心室率的控制

虽然心率控制与节律控制两种治疗策略为房颤患者带来的获益相近，但心率控制不改善房颤患者的预后，严格的心室率控制还使房颤患者的住院率和起搏器植入率增加，而生活质量无改善。因此，房颤心室率控制的目的是改善症状，包括与快心室率和心衰相关的症状，并应采取宽松的心室率控制原则。

●洋地黄的不适当应用

在节律控制时，不应把洋地黄用作转复和预防房颤复发的药物；在心率控制时，首选β-受体阻抗剂或非二氢匹啶类钙离子拮抗剂，即使对于合并心衰或左室功能障碍需要控制心室率的房颤患者，在单用β-受体阻抗剂无效时才考虑加用洋地黄。因为洋地黄没有转复房颤或预防房颤复发的作用，阵发性房颤患者在应用洋地黄后发展为持续性房颤的风险成倍增加。洋地黄不改善房颤伴心衰患者的预后，增加非心衰房颤患者的死亡率。在心室率控制方面，洋地黄只减慢休息和交感张力较低时的心室率，而β-受体阻抗剂则可同时降低活动和静息时心率。

抗栓治疗药物的选择

●阿司匹林阿司匹林是一个抗血小板药物，在冠心病等动脉粥样硬化性疾病的治疗和预防中有重要价值。早期的研究提示阿司匹林也可用于血栓栓塞危险较低的房颤患者中，因其预防房颤患者血栓栓塞并发症的有效性远不如华法林。但近期越来越多的研究提示，在房颤患者中应用阿司匹林减少血栓栓塞的作用与增加出血的风险相抵消，不能为房颤患者带来临床净获益！目前不建议应用阿司匹林预防房颤患者的血栓栓塞并发症。

●华法林

华法林治疗可以使房颤患者发生卒中的相对危险降低64%，并可降低房颤患者的全因死亡率26%，而华法林会轻度增加颅内出血的风险。华法林抗凝治疗的效益和安全性取决于抗凝治疗的强度和稳定性。虽然华法林的抗凝效果肯定，但该药也存在一些局限性，首先，不同个体的有效剂量变异大；其次，该药的抗凝作用易受多种食物和药物的影响，在用药过程中需要规律监测抗凝强度，及时调整药物剂量。

●新型抗凝药物

新型抗凝药物可特异性阻断凝血瀑布中某一关键环节，在保证抗凝疗效的同时显著降低出血风险。国内已上市的药物包括达比加群酯和利伐沙班。新型口服抗凝药物预防房颤患者血栓栓塞事件的疗效不劣于、甚至优于华法林，并可显著降低颅内出血风险；治疗过程中无需常规监测凝血功能，可增加患者对治疗的依从性。新型口服抗凝剂的临床应用，为房颤患者血栓栓塞并发症的预防提供了安全、有效的新选择，有抗凝指证的非瓣膜病房颤患者可优先选用新型口服抗凝药物，而瓣膜病房颤患者的抗凝治疗仍应选用华法林。

作者刘少稳