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本帖被 砂锅吊子 执行加亮操作(2021-05-14)
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哮喘患者中，有一部分患者即使吸入高剂量的糖皮质激素，或在这个基础上加用了其他更多种类的哮喘控制药物，仍然达不到有效控制哮喘，我们将这种哮喘称为难治性哮喘，也称重度哮喘。还有一部分患者，在加量使用口服激素时哮喘可以控制，而减量后又很快失去控制，这部分患者也可划入重度难治性哮喘的范畴。那么，为什么会出现难治性哮喘？难治性哮喘有哪些类型？难治性哮喘又该如何治疗呢？带着这些疑问，我们来详细了解一下难治性哮喘。引起难治性哮喘的原因有哪些？引起难治性哮喘的原因主要分为内在因素和外在因素。内在因素指的是哮喘的先天易感性，也就是遗传因素。临床上会见到一些哮喘患者，从得病的那天开始就是重度哮喘，既不是因为医生的诊断不及时，也不是因为患者不配合、治疗不充分，甚至没有一个从轻症到重症的过程，这类患者就是有哮喘的先天易感性。外在因素有很多。如诊断、治疗不及时，由轻度哮喘发展到重度哮喘；也可能由于环境中的过敏原持续存在，使气道持续产生炎症，最后发生气道结构的改变，而导致难治性哮喘。难治性哮喘都有哪些类型？关于难治性哮喘的分型，目前国际上还没有统一的标准。我们可以根据其临床表现的一些特征将难治性哮喘分为以下三个类型。1、激素依赖型哮喘这类患者用常规的哮喘药物治疗很难控制好，需要长期依赖大剂量吸入激素，甚至是口服激素治疗，我们将其称为激素依赖型哮喘，也叫作激素抵抗型哮喘。这是比较常见的难治性哮喘类型。2、脆性哮喘所谓脆性哮喘，就是指哮喘的发作非常突然。脆性哮喘中还分为两种类型：第一型脆性哮喘的特点是平时症状虽然可以控制，但峰值呼气流速(PEF)会经常呈大幅度的波动和反复哮喘发作；第二型脆性哮喘的特点是平时没有症状，控制良好，一旦哮喘发作就是致死性发作。3、致死性哮喘致死性哮喘我们一定要单独列出来，因为这是哮喘最常见的死亡原因，所以这部分患者一定要引起特别关注。致死性哮喘是指患者哮喘发作的时候可以出现严重的呼吸衰竭，患者的呼吸功能受到损害，二氧化碳不能排出体外而出现高碳酸血症。救治这类患者时往往要通过气管插管用呼吸机来帮助呼吸，如果抢救及时是可以挽救患者生命的，而如果抢救不及时，往往就会导致死亡。难治性哮喘有哪些治疗方法？难治性哮喘因其特殊性，治疗方法与一般性哮喘还是有比较大的区别的，总结起来有以下几方面。1.患者教育和管理难治性哮喘的治疗与一般性哮喘一样，都要将患者教育放在首位。一定要让患者重视疾病的治疗，提高药物治疗的依从性，避免诱发哮喘发作的危险因素，这是治疗难治性哮喘的第一步。2.环境控制环境控制对难治性哮喘患者是非常重要的。很多难治性哮喘患者之所以哮喘控制不良，就是因为持续的过敏原暴露。成年人的工作环境很可能导致过敏原暴露，所以要尽可能改变职业环境。另外，家庭的小环境也要引起重视，可以通过除螨、保湿等措施来改善。对于个人来说，环境控制还有重要的一点，就是避免吸烟。关于吸烟与哮喘关系的研究非常多，结论也很明确，就是吸烟会导致哮喘患者对激素等药物敏感性降低，治疗反应性变差，气道炎症类型也会发生转变，容易导致难治性哮喘。3.心理治疗难治性哮喘的患者中，抑郁和焦虑的发生率明显增加，患者往往失去了战胜疾病的信心，产生悲观的负面情绪。所以，心理干预对难治性哮喘的治疗也是非常重要的，包括心理疏导和药物治疗两方面。心理疏导能帮助患者建立信心，让患者更好地配合治疗。除了患者，家属也容易在治疗过程中产生焦虑情绪，他们的负面情绪反过来又会影响患者。患者和家属可以同时接受心理疏导，获得心理支持，对疾病的治疗效果有很大益处。心理问题比较严重的难治性哮喘患者，可以加用一些抗抑郁和抗焦虑的药物，改善抑郁焦虑症状，这样也会明显减轻哮喘的症状。4.药物治疗难治性哮喘的药物治疗，要遵循指南进行规范化的充分的治疗，要特别注意患者的依从性，将哮喘的发作次数减少到最低，将疾病对日常生活的影响降低到最小。治疗难治性哮喘的药物都有哪些？主要分为以下几类。 吸入性糖皮质激素难治性哮喘的吸入性糖皮质激素治疗应使用指南推荐的安全范围内的最大剂量。使用达到最大剂量以后，没有必要再无限制地增加了，因为许多研究结果都显示，在指南推荐的最大剂量之上再增加剂量，药效增加有限，而患者则要承受更多的不良反应。β受体激动剂激素治疗的联合用药首选长效β受体激动剂，使用后患者症状改善最为明显，肺功能也会得到很大改善。白三烯调节剂当两种药物联合使用后，哮喘仍然控制不良，还可以继续增加其他种类的药物，这即是药物治疗的阶梯疗法。第三种药物可以增加白三烯调节剂，对改善患者的肺功能有一定效果。茶碱第四种药物可以加用茶碱类药物，一般使用茶碱缓释片。抗胆碱能药物研究显示，加用抗胆碱能药物可使重度哮喘患者减少哮喘的急性加重，改善肺功能。口服糖皮质激素以上药物叠加使用如果哮喘仍控制不好，这些患者可能就需要口服激素治疗了。口服激素的使用原则是选择最小维持剂量，也就是能让患者的哮喘达到控制水平，又不产生全身的或明显的副作用的剂量。口服糖皮质激素的最小剂量一般在10～15毫克。在患者治疗初期先给予30～40毫克/天，然后逐渐减量至最小剂量，维持使用。这种治疗方法目前是我国和国际上比较常用的。其他类药物近年来，有关哮喘治疗的新药开发还是相当活跃的。因为哮喘与炎症细胞和结构细胞密切相关，这些细胞会释放出很多致炎和导致气道结构改变、气道反应性增加的活性物质，这些活性物质都是治疗哮喘的靶点，针对这些靶点开发出很多生物靶向药物
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