| 一月防风 | 2025-04-02 11:33 |
  宿主的炎症反应  痤疮的发病机制皮脂腺功能亢进  P.acne的作用  漏斗部角化过度          临床上根据病情的严重程度， 采用Pillsbury分类法将痤疮分为Ⅰ～Ⅳ度  Cunliffc分三级 l 轻度痤疮－闭合性和开放性粉刺为主 l 中度——炎性丘疹和脓疱为主 l 重度——结节及炎症性囊肿为主 痤疮的治疗 l 系统治疗（抗生素疗法、性激素疗法、维甲酸疗法） l 局部治疗 l 其它治疗 l 幻灯片7 系统治疗： l 中、重度的痤疮 l 轻度痤疮： l 有形成瘢痕趋势 l 心理负担承重 l 有可能形成明显的色素沉着 l 求职困难 l 常联合应用外用药物 l 疗程：通常为数月或数年（维持治疗） 必须对患者强调疗程？ l 抗生素：6-12月-间歇使用？ l 性激素：1-6年？ l 维甲酸：4月？ 抗生素治疗的现状 l 应用最多，但疗效常常令人失望 l 目前缺乏剂量-疗效的研究 l 那种药物作为第一线药物具有经验性和习惯性 抗生素治疗机制 l 抗菌，减少P.acne数量 l 抗炎作用 l 减少炎症性细胞因子释放 l 调节补体激活途径，减少白细胞趋化 l 减少超氧基团产量 目前医师在选择抗生素时的依据： l 出版/发表的文献中提到的有效药物 l 治疗原则 l 处方习惯 l 事实上医师在治疗过程中不太考虑耐药问题 治疗方案和耐药问题 l 大多数国家里，均超过100种治疗选择（单独应用或联合用药） l 那些方案能引起耐药、那些不引起？那些是有效的？ l 治疗具有很大的经验性和习惯性 l 耐药的情况现今更明显 l (有否考虑糠粃孢子菌？) 系统用药的问题 l 组织中药物浓度会超过敏感菌的MIC，但难以超过耐药菌的MIC l 系统用药后皮肤菌量开始会迅速减少，但不久会迅速恢复：产生耐药 l 由于痤疮的疗程长，耐药很容易发生 l 几乎所有的抗生素都能发生耐药，其发 生耐药依次为红霉素、氯洁霉素、四环素、强力霉素、磺胺药，美满霉素及氧氟沙星较少耐药 耐药菌的意义 l 尽管P.acne不是最重要的机会菌也极少引起感染，但在炎症性痤疮中的确具有重要的意义，因为与临床相符合。 l P.acne能在皮肤表面繁殖吗？ l P.acne是毛囊中的永久寄生菌还是临时寄生菌？ l P.acne在毛囊中的出现意味着什么？感染还是共生？ 那些人可能会携带有耐药P.acne l 长程连续的抗菌治疗者 l 治疗反应差者 l 复发患者 l 依从性差的患者 l 既往在门诊有过长期治疗病史者 不太可能携带耐药P.acne l 未经任何治疗的患者 l 治疗反应良好的患者 l 既往使用非抗菌治疗的患者 性激素作用机制 l 精确机制不明 l 减少血浆睾酮和脱氢异雄酮的产量 l 减少皮脂腺细胞中双氢睾酮的转换 l 皮脂分泌抑制与CPA存在剂量关系 性激素治疗 l 雌性激素+醋酸环丙孕酮（达因) l 雌性激素+氯地孕酮（belara) l 安替舒通（非性激素） l 外用治疗通常无效 维甲酸（Isotretinone) l 严重的痤疮 l 常规治疗无效的中度痤疮 l 明显的瘢痕形成而且病情进展（无论痤疮轻重） l 明显的心理压力（无论痤疮轻重） l 几种变异的痤疮： l 爆发性痤疮、面部脓皮病、G－细菌性毛囊炎 剂量与疗程 l 0.5-1.0mg/kg l 严重痤疮、年轻男性、躯干部痤疮剂量偏大 l 开始剂量可从小开始，以后逐渐加大 l 疗程4-6月，累积剂量：120mg/kg. 治疗反应差的原因 l 巨大粉刺（维甲酸治疗后）：减量/停药、激素、外科 l 严重的结节：加用激素（0.5-1.0mg/kg) l 吸收减少：既无疗效也无副反应，加大剂量（超过1mg/kg) 维甲酸治疗后复发病例 l 足疗程的治疗后约有30-40%可能复发 l 可以使用外用疗法或口服抗生素 l 也可以重复维甲酸治疗 l 维甲酸停药后获得长时间治愈原因不明 其它系统性治疗 l 在维甲酸诞生之前，曾有很多种系统治疗药物 l 氯苯吩嗪：现很少应用 l DDS：无效或微效 l 皮质激素：在炎症明显时联合用药（不超过4周） l 非甾体抗炎药物：常和抗生素连用，现很少应用 l 抗忧郁药物： 局部用药时的情况 l 理论上局部用药只对用药部位产生影响不会诱发系统耐药，但没有治疗的部位是否会受到影响？ l 局部用药其药物浓度可覆盖和超过耐药菌MIC, 因此对敏感菌和耐药菌均产生作用，故耐药的可能性会小一些。 l 用于治疗痤疮时药物的浓度较普通软膏要高。 l 不能将炎症性痤疮简单的认为是一种感染。 目前常用的外用药物 l 过氧化苯甲酰 l 红霉素 l 维甲酸 l 磷酸氯洁霉素 l 壬二酸 l AHA l 醋酸锌 l 丹参酮 l 烟酰胺 l 安替舒通 l 性激素 l 皮质激素 l 四环素 l 灭滴灵 l 氯霉素 l 硫制剂 l 水杨酸 局部治疗在痤疮中的意义 l 治疗轻度痤疮的首选方案 l 中度痤疮的基础治疗 l 复发时的首选治疗方案 l 在维持治疗和预防复发中具有重要作用 理想的痤疮外用治疗药物 l 高效能透入毛囊皮脂腺内 l 局部不被代谢 l 最少进入真皮被机体吸收 l 高效能地作用痤疮发病的四个因素 l 最少的局部副作用 l 最好的病人依从性 如何选择外用药 l 根据痤疮发病的四大环节 l 痤疮的类型：炎症型、非炎症型或混合型 l 痤疮的病情：泛发或局限、炎症程度 l 患者皮肤的耐受能力 l 病情长短、是否有过治疗史、治疗反应如何 l 迄今没有一种外用药物显示有抑制皮脂分泌 外用药使用的一般原则 l 并非仅在患处使用，而是整个发病区 l 并非短时间应用，而是长时间应用 l 开始时多用，以后改为维持 l 指导患者应用，避免局部刺激作用 外用药物常见的副作用 l 红斑 l 刺痛/灼热 l 干燥/脱屑 l 痤疮加重 l 耐药 l 光敏感 l 刺激性皮炎 维甲酸外用 l 70年代全反式维甲酸首先应用于临床、目前是痤疮局部治疗的热点 l 能缓解毛囊漏斗部的角化过度 l 是唯一能使角化正常化的外用制剂 l 能消除微粉刺，在痤疮治疗的维持阶段具有重要作用 维甲酸外用时的副作用 l 局部刺激（干燥、红斑、脱屑、刺痛等） l 光敏感（光稳定性是另一种概念） l 过敏反应 l l 剂型：乳状：.025%, .05%, .1%（刺激小些） l 胶状： 025%, .01% l 液状： .05% 外用维甲酸可能的作用机制 l 1987发现了维甲酸的特异性受体RARa- ß- r- l 皮肤中的受体表达主要是RAR-r，而且可能在痤疮中具有重要的意义 l 选择性激活受体或许能减少外用时的刺激 l 设计了许多新的维甲酸外用制剂 维甲酸受体亚型的亲和力 l RAR a- ß- r- l Tretinoin + + ++ l adapalene - + + l Tazarotene - + + 几种维甲酸外用的临床比较 Tretinoin Adapalene Tazarotene 第一线治疗 yes yes yes 顽固病例治疗 yes - yes 严重痤疮 yes - yes 1型皮肤的耐受 yes yes yes 光稳定性 - yes yes 色素性疾病 yes ? ? 光老化/皱纹 yes ？ ？ 幻灯片36 如何使用维甲酸 l 皮肤油腻，气侯偏湿时选用胶 l 皮肤干燥，气侯干燥时选用霜 l 很多人不能耐受凝胶制剂，但几乎所有的人都能较地接受霜制剂 l 为减少刺激可从低浓度用起，但浓度与疗效存在正相关 l 一般每天晚上用药 壬二酸 l 使用浓度20%，霜 l 能消除毛囊漏斗部角化 l 抑制P.acne，而且不易产生耐药 l 抗炎（减少多形核细胞活性氧基的产生） l 疗效与BPO相似 过氧化苯甲酰 l 使用浓度: 2.5-4-5-10%，胶、霜、洗剂 l 抑制P.acne，作用较壬二酸强，而且不易产生耐药 l 具有角质松解和剥脱作用 l 具有抗炎作用（减少氧自由基的产生和抑制白细胞趋化） l 近30年的临床使用证实具有良好的疗效 l 具有一定的局部刺激作用，但真正的接触过敏反应很少，低于1/500。 红霉素与氯洁霉素 l 抑制P.acne，但容易引起耐药，氯洁霉素与红霉素有交叉耐药性，氯洁霉素与红霉素具有协同诱导耐药性 l 口服红霉素，皮脂腺内难以达到耐药菌MIC，故口服治疗常无效，而氯洁霉素不能口服。 l 外用高浓度的红霉素，皮脂腺内药物浓能达到和超过耐药菌MIC 红霉素具有抗炎作用 l 当红霉素与BPO 或醋酸锌制成复方制剂时，药理和疗效发生巨大的变化 局部用药 l 红霉素耐药与临床疗效的关系 l 当在红霉素制剂中加入过氧化苯甲酰或醋酸锌时，其抗菌性能和临床疗效完全改变，使其成为较成功外用药物，不但疗效好，而且几乎不发生耐药，这是为什么？哪种成分其更主要的作用？其它药物合用情况也会如此乐观吗？ l 无论是系统用药还是局部用药，即使是最成功的治疗，P.acne 也不会被彻底消灭。 复方制剂 l 1.2%醋酸锌&4%红霉素 l 2%红霉素&0.05%Tretinoin l 3%红霉素&5%BPO l l l 必麦森（Benzamycine) 其它外用药物 l 1-3%水杨酸酒精：收敛、角质溶解 l 含硫制剂：很少应用（无效或微效） l 0.75%甲硝唑：无效或微效 l 丹参酮：药物的颜色不受欢迎 l 2%安替舒通：无效 l 过氧化氢霜：有效 其它治疗 l 皮质激素皮损内注射：抗炎 l 冷冻：起动自身免疫反应 l 粉刺排出 l 瘢痕的治疗：胶元注射、自体脂肪移植、环钻、磨削、激光、化学剥脱 l 中医中药：丹参酮、一清胶囊、枇杷清肺饮 Acne Therapy               A step-wise approach to acne therapy Ref: Webster,MD,PhD:Acne . Dermatol 1996,8:237-268 疗效差的原因 l 诊断错误 l 痤疮分级错误和不合适的治疗方案 l 用药指导不够 l 患者的心理问题 l 依从性问题 l 治疗的副作用 l P.acne耐药及药物的释放问题 l 不恰当地使用Isotretinone l 局部处理不当 l 毛囊中药物浓度 l SER （>2.5ug/cm2.min) l G-细菌性毛囊炎、yeast问题、葡萄球菌问题等 如何提高疗效 l 成功的治疗依赖于合理的用药和病人的信任 l 综合治疗的重要性 l 选择合适的剂型 l 尊重病人的生活习惯 l 了解病人所学到的知识 l 给病人提问的机会 l 和病人共同讨论化妆品问题 l 提供病人家庭中的教育材料 老外治痤 疮 激光、光和痤疮 l 机制 l 减少痤疮乳酸杆菌 l 缩小皮脂腺体积并减少皮脂分泌量 针对痤疮乳酸杆菌 l 最低所需能量：400～420 nm l 许多激光均有效 l 蓝光、强脉冲激光、mini强脉冲激光 l KTP激光（532）、脉冲染料激光（595），其他 l 疗程需要一个月左右（8次） l 但痤疮杆菌再生迅速，痤疮清除一般效果难以持久（1月） l Anyway，激光效果超过外用药－过氧化苯甲酰 针对皮脂腺的激光可以 l 皮脂在痤疮发生中起主要作用 l 激光可以缩小皮脂腺，减少皮脂生成：痤疮 l PDT l 1320 nm l 1450 nm l 1540 nm l RF  α-酮戊酸（ALA）和红光 l Hongcharu W, Taylor C, Chang Y, et. al. l 22例受试者、前瞻性研究、躯干部痤疮 l 外用ALA封包3小时后 l 照射红光：宽频550～700 nm、能量150焦 l 治疗1次或4次 l 检测皮脂分泌率、活检 l 痤疮皮损减少持续10～20个月 l 副作用：疼痛、结痂、红斑、色素沉着 J Invest Dermatol 2000;115(2):183-192 l 值得庆幸的是，现在的光动力学方案的设计更为人性化，光源已改用为蓝光或其他光源，每次治疗45分钟，治疗后可以正常上班而不影响工作， l 下图为一患者接受了3次蓝光+ Levulan（为α酮戊酸在美国的商品名）治疗的对比照片。 l α-酮戊酸（ALA） +光：痤疮 治疗前 治疗3次后 3次治疗：光敏化蓝光（BLU-U）和α-酮戊酸（Levulan为ALA在美国的商品名） 光动力疗法：ALA和PDL（脉冲染料激光） 治疗后3个月 治疗前 治疗后1年 Photos courtesy of Dr. Mark Nestor 红外激光：1 320、1 450、1 540 nm 整体加热、皮脂腺破坏中 通过对真皮中部、真皮深层的整体加热，皮脂腺因对热敏感而遭到破坏。 Fraxel激光    l 不是孔，而是光凝形成的柱状改变 l 不同组织参与修复过程。未治疗区域内有大量表皮干细胞和短暂增殖细胞（TA） l 利用脉冲能量控制深度 l 设置照射密度, 控制治疗面积 l          体内组织学：治疗16天后 Manstein D, Herron GS, Anderson RR 1450 nm二极管（舒纹激光smoothbeam） l 先导性研究(初步研究)：27位患者、背部痤疮 l 治疗侧：激光和致冷剂喷雾冷却与单独致冷剂喷雾冷却相比较 l 14～20J/cm2、one pass、4次 l 17位患者,末次治疗后随访24周 l 痤疮皮损减少98% l 16/17皮损完全消除 Ross EV, Blair MA, et. al. ASLMS 2002 1 450 nm二极管（舒纹激光） 皮损清除率 随访时间 在6个月的随访中，治疗皮损的疗效一直保持长期满意的状态。 1 450 nm二极管（舒纹激光） l Friedman P等报道，能量11～14 J/cm2、每4～6周1次，共3次 l 皮损计数减少 l 1次治疗后减少37% l 2次治疗后减少58% l 3次治疗后减少83% l l Lupton、Fitzpatrick和Uebelhoer、Baker报道 l 面部痤疮症状均有显著改善 Friedman P, Ming HJ, Asadi A, Goldberg L. Dermatol Surg 2004 激光、光和痤疮 l 在临床实践中将其用于以下情况： l 外用和口服药物失败 l 应用异维A酸（Accutane）之前或经异维A酸治疗失败 l 同时有痤疮和痤疮瘢痕的患者应首选 l 与药物联合治疗 l l 前景： l 家庭个人诊所  |
|